申请人：姓名，性别，出生日期，住址等 身份证号：XXXX
申请事项：伤残等级鉴定
申请人于XX年X月到XX医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。
此致
XX人民法院
申请人:王XX
XX年X月X日
