第一条 为完善医疗和生育保险制度，提高医疗和生育保险统筹层级，增强基金保障能力，维护参保人员合法权益，根据《社会保险法》和《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发〔2011〕141号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 医疗和生育保险实行市级统筹，实现统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统的目标要求。
第三条 医疗和生育保险市级统筹坚持广泛覆盖、充分保障权益原则；以收定支、收支平衡，提高基金使用效率原则；市级预算、分级负责原则；统一制度和规范管理原则；分步实施原则。
第四条 市人力资源社会保障行政部门主管全市医疗和生育保险工作；各县（区）人力资源社会保障行政部门负责辖区内医疗和生育保险工作。
各级医疗和生育保险经办机构依照法律、法规和本办法规定具体办理医疗和生育保险业务。
第五条 各级地方税务部门负责现行税务征管范围内的医疗和生育保险费的征收工作。
市财政部门负责全市医疗和生育保险风险调剂金以及市本级医疗和生育保险基金专户管理，各县（区）财政部门负责辖区内医疗和生育保险基金专户管理。
第六条 医疗和生育保险费应根据以收定支、收支基本平衡、基金略有结余的原则确定征缴费率。其中，生育保险按《宿迁市职工生育保险管理办法》规定的征缴费率执行，城镇居民医疗保险筹资办法按《宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定执行。城镇职工医疗保险费的征收费率由市人力资源社会保障行政部门根据基金的收支状况进行调整。
第七条 医疗和生育保险费征缴基数按《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）的相关规定执行。
第八条 医疗和生育保险基金实行市级预算管理。全市统一编制基金收入和支出预算，明确沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区和市本级为医疗和生育保险基金预算责任单位（以下称“预算单位”）。
各预算单位应当根据基金收支平衡和上年度预算执行情况，结合本地实际，于每年年初提出并上报基金预算草案的建议，相关建议将作为编制全市预算方案的依据之一。
全市医疗和生育保险基金预算由市财政部门会市人力资源社会保障部门共同编制。
第九条 市直、宿迁经济开发区、市湖滨新城、市软件与服务外包产业园、市洋河新城的医疗和生育保险基金纳入市本级社会保障基金财政专户，由市统一核算和监管，实行收支两条线管理。
市本级、宿豫区、宿城区、苏州宿迁工业园区的城镇居民医疗保险仍按《市政府办公室关于做好市区城镇居民基本医疗保险统筹管理工作的意见》（宿政办发〔2008〕226号）精神执行。
第十条 建立医疗和生育保险风险调剂金制度。各预算单位（宿豫、宿城两区城镇居民医疗保险除外）暂按本地上年度医疗和生育保险基金支出总额的2％提取调剂金，在全市调剂使用。调剂金累计额达到全市医疗和生育保险基金6个月的支出总额后，暂停提取风险调剂金。市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据调剂金运行情况适时调整提取比例。
第十一条 市社会保险经办机构应在每年3月底前，根据上年度全市医疗和生育保险基金会计决算情况，编制各预算单位调剂金上缴计划，经市人力资源社会保障部门审核后报市财政部门批准实施。
各预算单位的财政部门应于每年5月底前，将本年度应上缴的调剂金足额划转至市社会保障基金财政专户，不得减免。
凡未按规定及时足额上解调剂金的预算单位，不予安排使用风险调剂金，并给予通报批评，相应扣减目标考核分值。情节严重的，要追究相关人员的责任。
第十二条 市社会保险经办机构每年初编制医疗和生育保险费年度征收计划，经市人力资源社会保障行政部门、财政部门审核后，通过市政府下达各县（区）人民政府执行，并纳入县（区）人民政府目标考核。
第十三条 风险调剂金在各预算单位医疗和生育保险统筹基金出现缺口时调剂使用。
足额完成省、市下达的基金扩面、征缴、财政补助等目标任务的预算单位，当期基金支付不足，使用累计结余基金仍出现缺口时，可申请使用风险调剂金。
未完成基金扩面、征缴目标任务的预算单位，当期基金支付不足，使用累计结余基金后仍出现缺口的，在当地财政垫付扩面、征缴目标任务未完成部分的基金额度后，由风险调剂金予以调剂补充。
第十四条 调剂金年最高使用额度为预算单位上缴调剂金累计结余额的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政给予补足。
第十五条 市级统筹前医疗和生育保险统筹基金累计出现缺口的预算单位，出现缺口的险种暂停提取风险调剂金，缺口资金由当地财政兜底，待该险种收支平衡后重新累计提取风险调剂金。
第十六条 符合风险调剂金申领条件的预算单位，由当地人力资源社会保障部门、财政部门于次年3月底前向市人力资源社会保障部门、财政部门提出书面申请，并填写《宿迁市医疗和生育保险市级风险调剂金申请表》。经核准后，市财政部门于1个月内将风险调剂金下拨至该预算单位的社会保障基金财政专户。
第十七条 风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理,实行分别列帐、单独核算，并分别明确医疗、生育保险风险调剂金的会计核算科目。
市级风险调剂金管理机构应分别增设“医疗保险、生育保险风险调剂金收入—下级上解收入”科目和“医疗保险、生育保险风险调剂金支出—补助下级支出”科目。
各预算单位医疗、生育保险经办机构应分别增设“医疗保险、生育保险待遇支出—上解上级支出”科目和“医疗保险、生育保险统筹基金收入—上级补助收入”科目。
第十八条 风险调剂金实行专款专用，非经法定事由和法定程序，任何组织和个人不得擅自动用。各级人力资源社会保障、财政、审计部门应切实加强监督管理，严禁挤占挪用，确保风险调剂金规范使用和安全运行。
市社会保险经办机构应加强对风险调剂金的日常管理，健全内部控制和审计制度，定期公布风险调剂金收支情况，自觉接受相关部门的审计与监督。
第十九条 各预算单位的生育保险、居民医疗保险待遇支付标准和项目执行全市统一政策；职工医疗保险待遇支付标准和项目暂按《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）执行，待新的职工医疗保险政策颁布实施后，各预算单位执行全市统一的医疗保险待遇标准、项目和结算办法。
第二十条 医疗和生育保险待遇审核与支付由各预算单位的医疗和生育保险经办机构负责。市社会保险经办机构对县（区）医疗和生育保险经办机构审核支付的项目与标准进行定期或不定期稽核。
第二十一条 加快信息系统一体化建设，实现医疗和生育保险全市联网结算，做到“标准统一、资源共享、安全高效”。
第二十二条 医疗和生育保险工作纳入市政府年度目标考核，市人力资源社会保障行政部门负责对各县（区）医疗和生育保险扩面和基金征缴工作进行年度考核。具体考核办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第二十三条 本办法自2012年1月1日起施行。
